Accident mortel à la gare de St-Michel Notre-Dame : le service était-il du niveau Six Sigma ?
Un accident mortel à eu lieu à la gare de St-Michel Notre-Dame (RER ligne C) il y a 3 jours. Une femme aurait essayé de rentrer à la dernière minute dans un des wagons du train. Selon RTL, la lanière du sac à main de la dame aurait été coincée dans la porte et l’aurait entraînée à la suite du train. La victime aurait ensuite glissé après le départ du train. Cette femme de 52 n’aurait pas survécu à ses blessures. Des conducteurs de trains, interrogés sur RTL, affirment qu’ils ne vérifient pas toujours la sécurité des voyageurs avant de démarrer. Apparemment ils démarrent à l’écoute de la double sonnerie. Or cette double sonnerie peut retentit même si le bras d’un passager est coincé entre les bandes de caoutchouc des bords de porte.
Je dois avouer que j’ai été très surpris d’entendre cela. Je serais très intéressé de voir la feuille d’instruction standard du machiniste. Si je devais établir les documents du travail standard du machiniste, je mettrai certainement un point sécurité sur cette étape : vérification de la sécurité des voyageurs avant départ. En réalité, je n’ose pas croire que l’on puisse lancer une machine aussi puissante sans, d’une manière ou une autre, valider que tous les passagers sont complètement en sécurité. Les responsables de la SNCF, comme d’habitude font valoir qu’il s’agit d’un événement extrêmement rare. Ce qui d’une certaine manière est vrai. En effet le dernier accident mortel de se genre a eu lieu en 2003. On sait également que le RER transporte des millions de personnes par an. Cela me donne l’occasion d’égratigner un peu le Six sigma en posant la question la suivante: Est-ce un niveau Six Sigma ? Si l’on se base sur ces chiffres on pourrait affirmer que la prestation est bien du niveau Six Sigma. Alors que fait-on ? Peut-on s’en tenir à l’argument des dirigeants de SNCF « validée » par le Six Sigma. J’aimerais avoir l’avis des praticiens du Six Sigma.
Bonjour,
Il est évident que le défaut est très rare au niveau d’une courbe de gauss et que donc si on donne ce genre de graphique à un spécialiste 6S sans lui donner tout les paramètre, il dira que cette entreprise est excellente.
Cependant, je pense que lorsque l’on parle de vie humaine, ce n’est pas cp ou cpk >1.33 qui ‘il faut mais DPMO = 0.
Dans l’industrie quand une pièce est défectueuse, on la rebute et ça coûte de l’argent à l’entreprise, pas de sentiment, pas de dégout. Mais quand une personne meurt, il y a tellement de connexion que l’on ne peut pas uniquement la considérer comme résultante d’un défaut.
Plan d’action:
> Refaire une analyse de risque pour déterminer les causes du problème
> 5 pourquoi
> Mettre en place des essais pour permettre une meilleur sensibilité des capteurs
> Mettre en place les outils nécessaire pour le conducteur afin qu’il puisse détecter le défaut (Toyota: dés qu’il y a un défaut on arrête la ligne de prod pour le résoudre)
- 1 erreur où l’on met en place une correction c’est bien
- 2 erreurs sans action c’est nul sur le prétexte que c’est dans les limites du 6S, c’est nul
Bon, j’attends d’autres interventions.
Pour répondre à ta provocation… ;-P
Je dirais que le processus étudié est le départ du RER et non l’individu transporté… Donc la question est : combien il y a eu de départs de RER depuis 2003 ?
Personnellement, je pense qu’au delà du niveau 6 sigma on s’attaque à quelque chose de plus robuste qui n’est autre que la loi de Murphy…! ;-P Le 0 défaut étant utopique ce type d’incident arrivera toujours, reste à la SNCF d’en réduire la fréquence…
@Florent F.
Florent,
Je comprends ce que tu veux dire en parlant de démarrages en non de voyageurs. J’y ai pensé également, mais j’ai volontairement formulé les choses de cette manière. Puisque j’étais dans « l’égratignage » du Six Sigma, c’est cela aussi que certains reprochent au Six Sigma : la latitude que l’on a dans la définition d’un « défaut » par rapport au processus identifié. On a tellement de flexibilité ! Par exemple, un passager seulement blessé aurait-il été un « défaut » ? Si, oui considère-t-on les blessés légers ou seulement les blessés graves ? Qu’en est-il de celui qui n’a eu qu’une grosse frayeur?
Que penses-tu de du commentaire de Moon ?
Alain
Compliqué de réagir la dessus…
Le six sigma, a mon sens ne veut rien dire sur de tels pb de sécurité et je rejoins Moon l’objectif doit être 0 accident mortel.
Il y a la question du comportement derrière tout cela :
- Le machiniste, est dans une routine, le Clong Clong des portes + le feu vert devant lui sont pour lui le signe que le processus de départ se passe bien…Pas de vérification à 100%, que l’on sait de toute facon inefficace (combien de fois ca lui arrive par jour d’avoir une personne qui se bloque dans la porte?). Sur certaines station on sait que s’il réouvre les portes il ne va jamais partir car il y aura toujours une personne de coincée.. ==> Perturbation forte sur l’ensemble de l’exploitation.
- l’usager : qui ne respecte pas le standard de sécurité en mettant sa vie en danger (pour gagner 3 minutes), qui ne l’a pas fait….(moi le premier)
==> La sécurisation a 100% (au dela des 6 sigma donc) ne semble pas impossible (ligne 14, Orlyval)
Reg
@reg
Reg,
Je trouve ton intervention très intéressante.
Je relève avec satisfaction le fait que tu aies mentionné la ligne 14 et Orlyval. Pendant l’écriture de ce post, je me suis posé la question de savoir s’il l’on pouvait atteindre cette sécurisation à 100% et j’ai naturellement pensé a ces lignes automatiques. C’est donc possible!
Peut-on parler statistiques quand il s’agit de sécurité ? C’est malheureusement la tendance que l’on observe quand un responsable (politique ou non) aborde ces sujets. On à vu des reflexes similaires il y a quelques mois au sujet des défaillances à l’hosto (maladies nosocomiales ou autre accidents)…
Alain
@ Alain :
Bien sûr qu’il y a de la latitude dans la définition du niveau 6 sigma. D’une part c’est toi qui choisi ce qu’est l’opportunité (un individus, un départ, une semaine d’activité, une année d’activité…etc.). D’autre part c’est toi qui définit la tolérance selon un standard définit par la voie du client… Mais c’est également à toi de définir dans ton projet qui est le client (l’usager, l’actionnaire, l’état, l’opinion public). En fonction du client, les tolérances ne seront peut-être pas les même (ici on peut tout de même l’espérer ;-P)…
Tu vois je t’ai donné de quoi égratigner pendant un moment le 6S…
J’ajouterais quand même un bémol non négligeable… Le 6S est un outil, rien de plus ! Reste à chacun de l’utiliser en tant que tel et surtout à bien l’utiliser…! Le niveau 6S est, avant tout, un indicateur qui te permet de mesurer la qualité de ton processus… Tu ne me contredira pas sur le fait que d’avant de pouvoir améliorer un processus il faut être capable de le mesurer… Après, reste au manager de décider quel sera l’indicateur qui reflète le plus la problématique sur lequel il travail. Ici il y deux hypothèses : soit le manager travail sur un projet 6S malgré lui et dans ce cas il profitera des libertés de définition de l’indicateur à son avantage. Soit il le fait de son plein gré et dans l’idée d’améliorer les choses, auquel cas il définira l’indicateur sérieusement et en vu d’éradiquer le problème sur lequel il travail.
Avant dernier point…
Le but d’un projet 6S n’est pas nécessairement d’avoir un processus de niveau 6S…! Si le manager choisi un indicateur qui correspond à sa problématique avec des limites très exigeantes de la part du client, rien ne lui empêche de se fixer comme objectif de passer d’un processus de 2S à 4S…
Ma conclusion… Le six sigma n’est pas un fin en soit. C’est un outils dans toute la panoplie du LSS… Il faut juste le considérer en tant que tel…
Donc à mon sens, le reproche que tu fais au 6S n’a pas lieu d’être, tu lui accorde des propriétés qui ne sont pas les siens… mais je me demande lesquels…!? Qu’est-ce que le 6S t’as promis que tu n’a pas trouvé pour vouloir l’égratigner de la sorte ? J’attends la voie du client…! ;-P
Au plaisir de te lire.
@ Moon : Ca fait plaisir de te voir par ici…!
@ Moon et Reg sur la question des stats sur des problématiques humaines…
Mélanger les considérations sentimentales à la problématique du LSS est dangereuse… Qui pourrait contredire l’idée que “Il ne devrait y avoir 0 victimes” ? Ici on aborde un fait d’hivers alors forcément ça génère en nous de l’indignation… Mais au fond, ne pourrait-on pas se servir du LSS pour éradiquer des pertes humaines… 10000 morts par mois en Afrique du SIDA… Pas de nouvelles qui claquent, qui appellent à notre bon sentiment… La machine est lancée, c’est du récurrent. Alors on oublie ! Moi ca ne me dérange pas de parler stats sur des problématiques humaines ! J’aimerais bien qu’on lance un projet six sigma sur l’Afrique pour éradiquer le Sida ! 3 morts par millions d’opportunités. Avec 905 millions d’habitants cela réduirait le chiffre à 2700 morts par mois… Et quand on aura atteint ce chiffre alors revoyons la maille de l’indicateur à l’année plutôt qu’au mois…etc.
Au plaisir…
@Florent F.
Florent,
Je suis complètement en accord avec ton commentaire qui est très clair et explicite. Je pense que le Six Sigma comme le lean ne sont pas des panacées. Et tu l’as dit. Je pense, comme je l’ai écris dans mes posts passés, que c’est à chacun de choisir l’outil qui lui va bien pour son problème. Il y a tellement de problèmes à résoudre pour le six sigma et d’autres outils… Ton commentaire fait preuve du recul nécessaire qui manque quelquefois à certains praticiens du Six Sigma (comme du lean d’ailleurs). Il est important de prendre du recul par rapport à tout cela.
Tu as parlé d’appliquer le Six sigma sur le Sida en Afrique. J’ai eu une réflexion récemment sur la possibilité de combiner le déploiement du lean et l’humanitaire. Je suis donc très intéressé par toute approche connexe. As-tu eu des idées précises sur le sujet ?
Alain
Non, c’était juste une idée lancée comme ça…
Moon, Reg et Florent,
Permettez-moi de faire un point sur ces échanges très intéressants et de très grande qualité.
Je pense qu’en matière de sécurité, on est tous d’accord pour partager l’objectif de « zéro défaut qualité » que suggère Moon. Dans une grande entreprise américaine que je connais bien on dirait « No one gets hurt ». Comme le souligne Florent, « Qui pourrait contredire l’idée ». Mon avis ici est que cela devrait aller plus loin que la notion d’être en accord ou pas avec l’idée. La vraie question, a mon avis est de dépasser le « slogan ». En parlant de slogan, si l’on pose la question suivante aux managers « quelles est votre plus précieuse ressources ? ». Je suis quasi-certain que 99,99% répondrons les « Hommes » et pourtant la réalité quotidienne ne le confirme pas toujours. La sécurité est le niveau zéro du « respect des personnes ». Cela dit comme le souligne Reg, elle doit être une combinaison de solutions techniques et de « formation ». Aucune machine ne peut être à 0% de risque. Il y aura toujours un niveau de risque résiduel et le complément sera assuré par la formation de l’usager (operateur ou/et voyageur). La difficulté dans le cas du RER est celle de former les millions de voyageurs. Pour la plupart de temps on ne peut se limiter qu’aux affichages et aux annonces, ce qui n’est pas suffisant pour parler de formation. Dans une usine, on serait limité à quelques centaines d’operateurs ce qui permet de réellement de réaliser une véritable formation. Dans les conditions du RER, il est très important réduire les risques opérationnels. Cela passe par des solutions techniques (type ligne 14 et Orlyval, dixit Reg) certes mais également par des « points clés sécurité » dans le standard de la feuille d’instructions de travail des machinistes. Le machiniste recevra ensuite la formation adéquate et sera audité de manière continu sur le respect de son travail standard (il ne s’agit là que de la description de quelques étapes du déploiement du travail standard). Mais ceci est une anticipation des solutions possibles … qui vient de ma conviction de l’inexistence du travail standard (pour être juste, je n’en ai pas la preuve). Pour l’instant, s’agissant de la question « Alors que fait-on ? », Moon suggère des étapes de résolution de problèmes auxquelles je souscrirais. L’approche générique « Guide résolution problèmes » est disponible dans le sidebar dans la rubrique « A télécharger »
Au plaisir de vous lire,
Alain
Lol,
Je suis venu revoir s’il y avait des commentaires et apparemment le débat est lancé. En vous lisant tous, je me rend compte que le problème n’est pas si simple. Est-ce qu’on privilègie l’arrivé à l’heure du RER, ou la vie humaine, ou les défauts rencontré à chaque départ…..??? Dileme.
Il faut définir l’objectif avant mais pour ma part ce que je tiens à souligner et que je fais quotidiennement c’est de résoudre les problèmes. Il y a un problème alors il faut le résoudre. L’erreur idiote peut arriver mais dés que l’on a identifié l’erreur il faut mettre en place les moyens pour que cela n’arrive plus. Pourtant je suis d’accord (même si cela me tue de le dire) que si cela arrive moins souvent c’est déjà un progrès (mais cela me tue de le dire lol).
Je suis d’accord que le 6S est un outil et je ne le critiquerai pas sinon il faut qu’on trouve des amélioration à cet outil (tiens une bonne idée, on va inventer un nouvel outil, simple à dire
) l’utilisation que j’en fait n’est pas la plus parfaite possible mais la méthode me plait bien. Pour la mettre en oeuvre dans une entreprise type PME c’est un peu plus difficile. Mais pour la mettre en place dans un continent complet, là je demande à voir. Car cela demandera un financement et il est déjà difficile de nourrir toute la population, alors mettre en place un projet 6S pas gagné (Mais si on essaye pas on y arrivera pas).
Pour revenir un peu au RER, c’est clair que tous les acteurs doivent faire leur part du travail.
- Le conducteur fait un contrôle par echantillonnage mais en le sensibilisant sur le problème cela lui permettra un echantillonnement plus serré.
- Pour l’usager il est clair qu’il faut qu’il respecte la procédure mais si on lui écrit pas ou plutôt ne lui dessine pas (la barrière de la langue) alors il comprendra pas. Ensuite il y a le Poka-Yoke qui est interessant. Mettre en place une sécurité permettant que cela n’arrive plus –> Un contrôle laser de l’écartement des portes (trop chère), une double porte (Train + quai) – (déjà vue), une maintenance plus serré des capteurs (pourquoi pas)….. que sais-je.
Maintenant j’aimerai bien que l’on entende dans les journaux que suite à cet incident un plan d’action a été mis en place pour que cela ne se reproduira plus (DPMO=0) ainsi la boucle est bouclé. Les actions, l’indicateur de performance, le contrôle régulier, les moyens pour y arriver. Que demande le peuple lol.
@Florent, en tout cas cela me fait plaisir également de te revoir ici. En ce moment pas vraiment le temps de tout lire ton blog mais je le suis de très prêt.
@Alain, on ne se connait pas vraiment, mais je suis abonné à ton blog également et je ne me lasse pas de lire tes billets. Continue car cela me fait plaisir de voir des personnes passionnées.
Bon courage à tous.
@moon
Merci Moon. Toutes mes félicitations également pour ton blog dont je viens de mettre un lien sur le sidebar de LMS.
Alain